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理赔时理赔不了怎么办?

今儿简单说一说涉及到医疗类保险理赔时的一些注意点。

这些点,虽然在条款或者保单中都有写明,但相对比较隐蔽,一不留神可能就会导致利益受损。

1.“使用”医保卡或社保结算

在买涉及到“医疗责任”的保险(意外险、医疗险)时,经常会在条款中看到类似这样的描述:

理赔时理赔不了怎么办?

还有的描述是“就诊时已经使用社保结算的按100%赔付”,或者销售人员口头告诉我们“先用社保报销,然后再用这个产品报”等诸如此类。

这里面所谓的“使用医保卡/使用社保结算/先用社保报销”到底是指什么呢?

要知道,现在的社保已经非常普及了,基本上都有职工医保或者新农合(城乡居民医保)之类的社会保障。

大家去医院时,都是手持“社保卡”或者“医保卡”挂号、结算的,那这样就叫作“使用医保卡/使用社保结算”了吗?

非也!

保险条款中要求的“使用医保卡/使用社保结算/先用社保报销”,是指一定是要通过医保发生了实际金额结算的,也就是说,医保确实给你这次就诊“报销”了费用,这样才叫“使用”过。

如果只是就医时刷卡,但是费用清单中,并没有真正用医保发生了费用减免,这就不叫“使用”过

不过,很多城市的医保报销是有“起付线”的,什么叫“起付线”呢?

以北京市城镇职工的门诊报销为例,每年伊始会有1800元的“起付线”,也就是当年度看门诊超过1800元后,医保才能给按比例报销。

1800元以内的部分,不论是医保内的用药还是自费药,都是全额自己掏腰包的。

其它城市可能也有起付线或者免赔额的规定,都是这个意思。

也就说,很有可能每年前几次看病,是无法用医保发生实际结算的,虽然每次去医院也要用手上的“医保卡或社保卡”刷卡,但那只是为了记录信息用。

所以,使用社保卡“刷过卡”和“报销过”是两回事

那么,如果你买的商业医疗险里,对“使用”和“没使用”医保卡是不同报销比例的话,你就要清楚,并非“刷过卡”就能按高比例报销,而是需要实际“报销过”才行。

2.紧急就诊

有些时候,突发的疾病或者突发的意外,患者本人或者其它救援人都会选择就近的医疗机构抢救。

如果就近的医疗机构不属于保险条款约定的医院范围,这个时候保险还能够给报销吗?

我的结论是:不一定。

因为能不能给报,要看条款中是否有这项约定。比如下面图中所示:

理赔时理赔不了怎么办?

如果有这样的约定,一般都会在条款中的“保险事故通知”中说明清楚。

遇到紧急情况,可以就近去不符合要求的医院就医,但是要尽快通知给保险公司,让保险公司知情

假如该疾病只能在不符合的医院就医,那就需要向保险公司申请,保险公司同意的,也会按照责任约定比例赔偿。

如果条款中没有这一条约定,即使是紧急就近就医,去的不符合条件的医院的话,也是不能够给赔的。

所以提示大家,购买医疗或健康类保险时,第一要看清医院范围,是“二级及以上公立医院”,还是“二级及以上医院”就可以。

别看只有“公立”二字之差,但是却有着很大的区别呢。

3.条款与责任约定

可能大家并不清楚,你所购买的一些保险产品,具体的保障内容,并不一定跟保险条款是一致的。

比如你看这个产品的保障责任和保险条款所示就不一致:

理赔时理赔不了怎么办?

一个是“不限社保”,而条款中又赫然写着“符合政府社会医疗保险…”的字样。

还会有这种事情发生?!那我该以什么为准啊!?

这种情况,大多只出现在1年期的“意外险”和“医疗险”中。

因为这两种保险,很多情况下,保险公司都是出一个“通用条款”去约定通用的规则,然后通过“责任约定”的方式来确定“具体保什么”。

比如你看意外险条款时,条款中很多时候都不会约定具体赔付金额、免赔额、赔付比例等。但是你看到的产品责任中就有这些具体的数值和条件。

所以,经常可以看到,一个统一的保险条款,可以创造出N个不同名称的保险产品,原因就在于此。

更有的时候,还会通过保单中的“特别约定”改变原条款中的规则。

比如某意外险条款中对于“猝死”的约定是这样的:

理赔时理赔不了怎么办?

但实际上呢,在保单特别约定中对于“猝死”的约定又是这样的:

理赔时理赔不了怎么办?

出现这种情况时,特别约定的效力是要高于保险条款约定的,最终会以保单中的“特别约定”为准的。

你会说,我没买之前也看不到保单啊。别着急,这些情况实际上都会在“投保须知”中告知清楚的,因此投保前也要看“投保须知”

所以,有的时候大家看到的产品责任描述和条款出现不一致时,不要大惊小怪,往往都是因为特别约定导致的。

为什么理赔时可能会发生这样那样的问题,很多时候都是因为这些保险的细节之处导致的。

今儿就给大家提示这3个并不起眼但往往很容易出岔子的小知识点,希望能够帮助到大家。

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